甘肅日?qǐng)?bào)蘭州訊（記者文潔）日前，省人社廳下發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作的通知》，2018年年底各市州要確定不少于100個(gè)按病種付費(fèi)的病種。到2020年，全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施在總額控制下適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)、激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，凡主診斷、主操作符合實(shí)行按病種付費(fèi)的病種均應(yīng)納入按病種付費(fèi)范圍。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門(mén)診治療納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金病種付費(fèi)范圍。各市州根據(jù)人社部辦公廳有關(guān)要求，結(jié)合本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用等情況，從人力資源和社會(huì)保障部推薦的《醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)病種目錄》中確定不少于100個(gè)臨床路徑規(guī)范、診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切的常見(jiàn)病和多發(fā)病種開(kāi)展按病種付費(fèi)。各市州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本市州確定的按病種付費(fèi)病種，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)水平，明確各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按病種付費(fèi)病種。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的按病種付費(fèi)病種，要按照統(tǒng)一的疾病分類編碼和手術(shù)與操作編碼規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷及病案首頁(yè)，進(jìn)一步完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。要以統(tǒng)籌基金基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參照，通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判合理確定統(tǒng)籌基金付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同病種在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)不同類別、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上實(shí)行同一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)分級(jí)診療。根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力及醫(yī)療費(fèi)用支出水平等，適時(shí)調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般1至2年調(diào)整1次。
城鎮(zhèn)職工發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員共同承擔(dān)。在全省實(shí)行統(tǒng)一的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之前，異地就醫(yī)直接結(jié)算暫按原相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
各地要建立健全費(fèi)用監(jiān)測(cè)機(jī)制，監(jiān)測(cè)分析參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，避免費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，增加個(gè)人負(fù)擔(dān)，發(fā)現(xiàn)個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯高于正常水平的，應(yīng)及時(shí)調(diào)查分析原因。因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯超出支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，可申請(qǐng)退出按病種支付，仍按原結(jié)算方式支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制退出率，總體上控制在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種實(shí)際結(jié)算數(shù)的10%左右。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯高于實(shí)際水平和退出病例的事后審核。
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